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【--自查報告】
黨中央高度重視,科室周密部署,對存在的問題進行了深入研究,提出了具體整改措施,明確了完成時限,責成相關部門立即組織整改、按時完成。院感以下是自查整改小編整理的科室院感自查存在問題及整改措施集合3篇，僅供參考，存問措施大家一起來看看吧。題及
存在問題：
1、集合專職人員不符合規定。科室未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。院感
2、自查整改醫院感染各項制度知曉率不高，存問措施執行不到位。題及
3、集合沒有微生物室，科室細菌室。院感未開展環境衛生學監測。自查整改
4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。
5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。
6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。
7、醫院未開展多重耐藥菌監測。
8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。
9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。
10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。
整改措施：
1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議
2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。
3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習中）。在新醫院組建微生物室。
4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。
5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。
6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。
7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。
8、院感科加強檢查。
9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。
10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。
第二篇: 科室院感自查存在問題及整改措施一、規范無菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；
2、規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；
3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；
二、規范消毒液的使用
內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。
三、嚴格掌握物品的消毒時間1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。
2、需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：
（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；
（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；
（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。
（4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。
四、加強重點部門的管理
1、規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；
2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；
3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。
五、加強職業防護
1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。
2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。
六、加強職業暴露的管理
1、對醫務人員進行相關知識的培訓；
2、如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。
七、加強環境衛生及污水污物的管理
1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上 五防 標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；
2、防止醫療廢物外泄；
3、加強污水余氯的監測。
第三篇: 科室院感自查存在問題及整改措施按照上級主管部門有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序。現將此次我院醫院感染管理工作自查如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展：醫院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管,成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。
（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好
(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發現問題，及時督促整改。
(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
（五）、對抗菌素的管理：積極協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。
（六）、一次性物品管理：
對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品 三證 齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的 三證 ，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
（七）、醫療廢物管理：
醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。
二、通過自查我們還存在諸多問題：
（一）、職工院內感染知識與控制意識淺薄。
（二）、醫務人員手衛生依從性差。
（三）、抗菌素使用不規范。
（四）、消毒隔離細節做得不夠
（五）、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。
（六）、部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠
(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。
三、針對醫院存在的問題，制定整改措施：
（一）、加強醫務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。
(二)、大力倡導手衛生，提高醫務人員手衛生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染， 手 當其沖。把每個洗手池都貼有醒目 七步洗手法 示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執行、有記錄， 84 消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監測。
(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。
（六）、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。
(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規范,消毒供應室有良好的清洗及消毒環節，保證消毒滅菌效果。
由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。
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