【湖南省】

2018湖南城鎮居民醫療保險報銷方法還未公布，湖南請參考往年的城鎮查詢程比。

日前，居民及報省人社廳、醫療省財政廳發布《湖南省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理暫行辦法》，保險從資金來源、系統銷方遵循原則、網址支付范圍、法流支付標準等方面對門診統籌進行規范管理。湖南該《暫行辦法》自2018年1月1日起施行。城鎮查詢程比屆時，居民及報我省城鄉居民醫保看門診有報銷了。醫療費用如何報？居民可自愿選擇定點門診。保險

錢從哪兒來

提取7%左右醫保基金

老百姓都希望醫保報銷的系統銷方內容越來越多，報銷的網址比例越來越高，但錢從哪兒來呢？

門診統籌不需要居民額外繳費。《暫行辦法》明確，所需資金在城鄉居民醫保基金中提取，單獨列賬管理。綜合考慮城鄉居民醫療需求、費用水平、衛生資源分布等情況，合理安排門診統籌、特殊病種門診醫療補助和住院醫療資金。門診統籌資金（含家庭醫生簽約基礎服務包基本醫療保險支付的服務費）規模原則上控制在當年度城鄉居民醫保基金總額的7%左右。

同時，按照深化醫藥衛生體制改革“保基本、強基層、建機制”的總體要求，《暫行辦法》強調開展城鄉居民醫保門診統籌應堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發病、慢性病；堅持互助共濟，實現資金調劑使用和待遇公平；堅持定點管理，主要依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高資金使用效率；堅持分擔機制，實行門診醫療費用總額控制、合理分擔。

費用如何報

居民自愿選擇定點門診

從省城的三甲醫院到鄉鎮的衛生院都設有門診、藥房、住院部等，那么城鄉居民醫保門診統籌是否都適用呢？

支付范圍

必須是定點機構發生的門診醫療費用

《暫行辦法》規定，參保居民需要在定點基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，才能納入門診統籌資金支付范圍。具體來說，一是村衛生室提供的與其功能相適應的基本醫療服務；

二是鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心按照分級診療服務功能定位提供的、符合基本醫療保險“三個目錄”范圍的門診醫療服務；

三是一般診療費納入基本醫療保險基金支付范圍的部分；

四是參保居民與家庭醫生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫療服務；

五是經省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費用。

值得注意的是，這里所說的醫療服務含基本藥物、中醫藥和民族醫藥。

這些情況不納入支付范圍

同時，《暫行辦法》也對不納入門診統籌資金支付范圍的情形進行了明確，包括未在定點的基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用；超出普通門診統籌最高支付限額的門診醫療費用；享受特殊病種門診醫療補助期間，因該病種發生的普通門診醫療費用；應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的。

支付比例

社區衛生服務中心就診，不低于60%

據悉，參保居民享受門診統籌待遇，首先需在繳納基本醫療保險費時，在統籌地區公布的定點基層醫療衛生機構名單中，自愿選擇一家村衛生室、鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心作為其門診定點醫療服務機構，原則上一年一定；如果未選擇、登記，則默認居民戶籍所在地村衛生室、鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心（不具備定點條件的除外）為其門診定點醫療服務機構。

參保居民在定點的村衛生室就診，門診統籌資金支付比例不低于70%；在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心就診，支付比例不低于60%。

基金怎樣管

簽訂門診統籌

服務協議

黨的十九大報告提出全面建成多層次社會保障體系，“可持續”是其不可或缺的重要屬性。而對應到門診統籌基金，科學管理、嚴格監督便是其可持續發展的題中要義。

參保居民

就診時必須出示參保身份證明

從參保居民方面來說，《暫行辦法》規定，在定點基層醫療衛生機構就診時，必須出示參保身份證明（社會保障卡或居民身份證），自覺遵守城鄉居民醫保的規定，按要求在有關結算單據（或村衛生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯系電話。

定點醫療機構

合理檢查、治療、用藥

從定點醫療機構來說，它們由各統籌地區綜合考慮基層醫療衛生機構的服務能力、參保居民就醫意愿、是否與上級醫院建立協作關系等因素確定，統一公布，動態管理。醫務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫療服務。而對于定點的村衛生室，則明確要求做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據、轉診有記錄，并建立門診臺賬。

醫保經辦機構

定期公布定點門診醫療服務情況

從醫保經辦機構來說，一是在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費方式；

二是將與門診統籌定點基層醫療衛生機構簽訂門診統籌醫療服務協議，將門診統籌要求、管理措施、次均費用、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫療服務協議中；

三是充分發揮社會監督作用，定期公布定點基層醫療衛生機構門診醫療服務費用、質量、參保居民滿意度等情況，并公布投訴舉報電話和郵箱；

四是對普通門診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開統計，完善普通門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。

監管

嚴查騙取門診統籌基金行為

同時，針對弄虛作假、偽造醫療文書、違規將本人有效證件借給他人等騙取、套取門診統籌基金的單位、工作人員、參保居民，《暫行辦法》強調將依法依規嚴厲查處。

而對于實行門診統籌條件尚不成熟的統籌地區，《暫行辦法》也指出可因地制宜暫時實行門診家庭賬戶，門診家庭賬戶劃撥標準與普通門診統籌資金的標準保持一致。

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